烟台职工医保待遇清单(门诊+住院等)

烟台职工医保待遇清单

住院医疗费用保障

在职职工在一个医疗年度(即自然年度，下同)内， 因病住院发生的符合医保政策规定的医疗费用，在起付标准以上的部分纳入医保报销，报销比例如下：

一级、二级定点医疗机构按90%的比例报销;三级定点医疗机构实行分段累进制报销：起付标准以上至10000元(含)的部分按85%的比例报销、10000元以上至年度最高支付限额的部分按 90%的比例报销。退休人员在上述报销比例的基础上再提高5个百分点。

温馨提示：

职工医保住院起付标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构800元;第二次住院按50%执行;第三次及以后住院每次按100元执行。

恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。

门诊慢特病医疗费用保障

我市职工门诊慢特病病种分为甲类和乙类，目前，共计78种，其中，甲类16种、乙类62种。

(1)甲类门诊慢特病

职工医保甲类门诊慢特病患者发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按85%的比例报销。

慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10个百分点。血液透析在包干结算定点医疗机构个人负担每次为20元;在定额结算的定点医疗机构，个人负担金额每次为33.15元。

(2)乙类门诊慢特病

乙类门诊慢特病实行起付标准和限额管理。年度起付标准为300元(癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付标准)。乙类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%的比例报销，一个医疗年度内不能超过该门诊慢特病病种年度最高报销限额。

参保职工认定两种乙类门诊慢特病的，一个医疗年度只计算一个起付标准。

普通门诊医疗费用保障

为减轻参保职工普通门诊医疗费用负担，自今年7月1日起，我市建立了职工医保普通门诊保障制度，将参保职工在一个医疗年度内发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围，一级及以下定点医疗机构起付标准为500元、二级及以上定点医疗机构起付标准为800元。参保职工在一、二、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用报销比例分别为70%、60%、50%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。年度最高报销限额为1800元，其中2022年度最高报销限额为900元。

国家医保谈判药品门诊用药保障

为方便参保职工门诊使用国家医保谈判药品，市医保局从国家医保谈判药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品，纳入门诊用药保障范围，目前有44种。参保职工在一个医疗年度内，门诊使用国家医保谈判药品门诊用药保障的药品时，个人按规定比例自付后的合规药费部分按80%的比例报销，年度基金报销金额与住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用合并计入统筹基金年度最高报销限额，不计入参保职工乙类门诊慢特病年度最高报销限额。

温馨提示：

在一个医疗年度内，我市职工基本医疗保险统筹基金报销住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障药品费用的年度最高报销限额为25万元。

职工大额救助金保障

职工大额救助金是对超过职工基本医疗保险统筹基金年度最高报销限额(25万元)以上部分的符合医保政策规定的医疗费用，给予一定比例报销的医疗保障制度。职工大额救助金由个人缴纳，在职职工和退休人员年初按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。参保职工医疗费用超出职工基本医疗保险统筹基金年度最高报销限额25万元以上部分，由大额救助金按90%比例报销，年度最高报销限额为40万元。

职工大病保险保障

1.按医疗费用额度保障。参保职工发生的住院、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障的药品费用，经基本医疗保险、职工大额救助金报销后，个人累计负担的符合医保政策规定的医疗费用超过1.2万元起付标准以上的部分，按80%的比例补偿，一个医疗年度内，大病保险年度最高补偿限额为60万元

2.大病保险特殊药品保障。参保职工使用大病保险特殊药品的药费，在起付标准2万元以上的部分，按80%的比例补偿，一个医疗年度内，大病保险年度最高补偿限额为40万元。